肺癌
靶向治疗
有的放矢，精准治疗
近十余年在晚期肺癌的治疗方面的最大的突破就是靶向治疗的出现，相较于之前的放化疗，靶向治疗有效率高，副作用小，使用方便的，今天我们就来介绍一下肺癌的靶向治疗。
一
靶向治疗的靶点：驱动基因
靶向治疗，顾名思义就是药物能定向作用于肿瘤细胞上面的靶点，从而能针对性的消灭肿瘤细胞，而对正常细胞没有影响，因此有效率高，而副作用小。
那么靶向药物如何能够瞄准肿瘤细胞呢？我们就要说说肺癌的驱动基因了。
研究发现某些基因的突变，就会起着很强的发动机的作用，促进细胞癌变，对肺癌的发生发展起到关键性的促进作用，这些基因就被称为肺癌的驱动基因。
研究清楚了哪个基因的突变“驱动”了癌症的发生，就能够针对性地给予治疗，这种治疗方案称为靶向治疗，相应药物称为靶向药物。
以肺腺癌为例，目前肺腺癌中60%的驱动基因都已被确定。
尽管60%的驱动基因已被发现，并不意味着这些患者都能从靶向药物中获益，因为目前很多靶点还没有开发出临床有效的靶向药物。
那么目前我们中国肺癌患者突变的驱动基因主要是哪些呢？下图统计数据显示，排在第一位的是EGFR突变，占了40-55%，第二位是KRAS突变，占了8-10%，而ALK融合突变和ROS1融合突变分别位于三、四位，分别占3-5%和2-3%。比较幸运的是排在一、三、四位的突变，目前都有靶向药物上市了。而第二位的KRAS突变的靶向药物，一直处于研发探索阶段，去年的国际大会上已有可能有效的药物的报道了。
二
靶向治疗的前提：基因检测
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什么是基因检测
前面我们提到了肺癌突变的驱动基因导致了肺癌的发生，基因检测就是通过不同的检测方法，去检测肺癌组织中是否存在某些驱动基因。
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基因检测的目的
明确造成肿瘤的驱动基因，便于针对性的选择治疗药物，靶向药物针对性地瞄准突变的基因，能够达到如同导弹一样的精准制导的目的。
治疗过程中会发生耐药，通过基因检测可以帮助筛选出耐药基因，调整靶向药物或者改变治疗方案。
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如何选择基因检测
不同驱动基因的发生率差异很大，我是否应该按照次序先检测发生率最高的基因呢？
首先，按照次序依次检测的话，耗费的时间成本会比较大，可能会延误治疗。
其次，多次检测就意味着要多次对患者进行取样，增加患者的痛苦。甚至病情进展快的时候，可能无法取到合适的样本。
因此，肺癌患者在考虑基因检测时，考虑节省时间、减少痛苦，优先考虑多基因同时检测。
目前的二代测序技术（NGS）一次检测提供五百个以上基因的全面肿瘤基因变异信息，甚至可以对全外显子、乃至全基因组进行分析。
三
常见靶向药物介绍
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EGFR基因突变简介
在NSCLC的驱动基因当中，目前研究的最为充分的就是EGFR突变。EGFR的全称是表皮生长因子受体，它在细胞的增殖过程中扮演者重要角色。EGFR发生突变后，会使得细胞的增殖不受控制，从而发展成为恶性肿瘤。
EGFR突变的比例在亚洲不吸烟的女性肺腺癌患者中最高，达62%，明显高于美国人的10%。
针对EGFR突变的靶向药物称为EGFR-TKI，目前EGFR-TKI类药物已发到了第三代。
第一代EGFR-TKI包括吉非替尼，厄洛替尼和埃克替尼，控制肿瘤不进展的时间平均为9.2-10.9个月；
第二代EGFR-TKI包括阿法替尼，达克替尼，控制肿瘤不进展的时间平均为11.0-14.7个月；
第二代EGFR-TKI包括奥西替尼，控制肿瘤不进展的时间平均为18.9个月；
目前对于三代药物如何选择，需要综合考虑疗效、副作用，突变类型，以及医保等经济因素，和主管医生沟通选择。
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ALK基因重排简介
年人们才第一次在NSCLC中发现ALK融合基因，当ALK基因与EML4基因发生重排、融合后，就会引起细胞不受控制的生长、增殖，从而形成恶性肿瘤。
目前，针对ALK重排的ALK-TKI类药物也已发展到了第三代，通过不同代药物的续贯治疗，目前ALK突变的患者在不同靶点的靶向药物治疗中取得的最长的生存期，可以维持长达7年（86-89.6个月）的总生存期。
第一代药物主要是克唑替尼，第二代包括是阿来替尼，塞瑞替尼、布加替尼等，第三代为劳拉替尼；
不同代际的ALK-TKI在一线应用时，能够为患者带来的疾病稳定时间（医学上称为：无进展生存期PFS）分别为：
一代ALK-TKI：1-1.5年（13.6-20.7个月）
二代EGFR-TKI：1.4-3年（16.6-34.8个月）
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ROS1基因重排简介
与ALK基因相似，ROS1也与促进细胞生长、抑制细胞凋亡相关。因此，当ROS1发生重排突变时，同样会导致细胞不受控制的增殖并引发肿瘤的产生。
不同于欧美人群中1-2%的发生率，东亚人群中ROS1重排的发生率则为2-3%。
国内可以获得的针对ROS1重排的靶向药物只有克唑替尼。
研究表明，ROS1-TKI一线治疗晚期NSCLC时的PFS为19.3个月，总生存期超过4年（51.4个月）。
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