盘点
展望
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医院
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_导语
肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，放疗在不同期别肺癌都有一定的作用，年在肺癌单纯放疗方面缺少突破性进展，在放疗与其他免疫、靶向等治疗的联合取得一定进展。
早期非小细胞肺癌
_不能手术的I期肺癌患者，立体定向消融放疗（SABR）较常规放疗局控率高，但尚没有随机对照临床试验证实局控率的获益是否转化为生存获益。澳大利亚11家医院开展了III期随机对照试验（TROG09.02CHISEL），对比SABR与常规放疗的疗效，结果年在LancetOncology发表，.12.31至.6.22共入组例患者，66例接受SABR治疗（54Gy/3次或48Gy/4次），35例接受常规放疗(66Gy/33次或50Gy/25次）。SABR组的局控率显著优于常规放疗组（HR0.32,p=0.）。总生存SABR组优于常规放疗组（HR0.53,p=0.）[1]。
体部立体定向放疗(SBRT)已被广泛用于外周的早期肺癌，中央位置肺癌SBRT安全性有一些报道，但大多为单中心研究，样本量小。年4月JCO杂志报道了RTOG的结果：入组患者为经PET-CT确认的T1-2N0M0患者，.02.02-.09.05,来自美国和加拿大的43个中心例患者入组，放疗分割模式为50-60Gy/5次。主要危及器官为主支气管及大血管，在第一年10Gy、10.5Gy、11Gy剂量组没有3级以上毒性，11.5Gy和12Gy组3级以上毒性发生率为12.1%。疗效方面2年局控率为87.9%，2年无进展生存为54.5%，2年总生存为72.7%。该项研究为多中心研究，同时保证了治疗计划质量和疗效，为临床实践提供可靠数据，中央位置的肺癌采用10-12Gy×5次的放疗模式安全有效[2]。
SBRT与免疫治疗具备协同作用潜能，对于不行手术切除T1-3NSCLC患者，行SBRT和atezolizumab联合治疗，已入组15例患者，耐受性好，疗效尚不能评估（WCLC，MA02.07）。另一项研究探索将SBRT联合durvalumab用在新辅助治疗中，17例原发灶＞2cm的IA-II期NSCLC肺癌患者，主要病理缓解率（MPR）47%,若除外EGFR+患者，MPR达61.5%,是否能转化为生存获益，需要更长时间随访（WCLCMAP2.04-92）。
局部晚期非小细胞肺癌
_PACIFIC研究结果初次报道时即引起轰动，durvalumab实验组相较于安慰剂对照组显著的延长了无进展生存（HR，0.52；p0.）和总生存（HR，0.68；p=0.）。ESMO对长期生存率进行了更新，3年生存率安慰剂组43.5%，durvalumab组57.0%，年ASTRO会议对PACIFIC研究失败模式进行了分析：与安慰剂相比，durvalumab延长了所有区域的无复发时间（ASTRO,#LBA6）。亚洲人群中是否可以安全采用PACIFIC治疗模式尚不明确，因此，我们中心正在开展一项全国多中心III期随机对照临床试验（Consist），同步放化疗之后应用/不应用PD-1抗体（cindilimab）维持治疗1年，目前入组顺利。当前不可手术切除III期NSCLC放化疗后durvalumab维持治疗1年已成为标准治疗，但包括PACIFIC2、Consist在内的多项临床试验正在探索不同人群、不同免疫药物与放化疗结合的不同时机，所以基于PACIFIC研究的标准治疗模式是否会被改写，值得期待。
局限期小细胞肺癌放化疗后病变完全缓解或部分缓解患者脑预防照射（PCI)已纳入指南，广泛推广，那么局限晚期非小细胞肺癌脑预防照射能否带来获益呢？JAMAOncol年在线发表了RTOG长期随访结果。该项试验在美国加拿大个中心开展的III期随机对照试验，III期NSCLC患者治疗后未进展患者行脑预防照射，照射模式为30Gy/15次。长期随访结果显示：PCI组vs非PCI组5年生存率：24.7%vs26%，10年生存率17.6%vs13.3%。对总体人群脑预防照射未带来获益。在亚组分析中：未手术亚组脑预防照射降低进展风险（HR0.70,P=0.01）和死亡风险（HR0.73,P=0.04)；而手术组疾病进展生存和总生存两组没有显著差异[3]。PCI仅在部分局限晚期NSCLC人群获益，且全脑放疗除降低认知功能外，还降低外周血淋巴细胞数，进而引起免疫功能的下降，所以该种治疗模式尚不被推荐。
晚期非小细胞肺癌
_寡转移患者是否应该给予局部治疗是年ASTRO会议讨论的热点话题。寡转移患者介于局部晚期与广泛IV期之间。NSCLC一线全身治疗后未进展且转移病变≤3个，随机分为两组，全身维持/观察的基础上给予或不给予全部病灶局部治疗，PFS由3.9月提升至11.9月，因PFS获益显著，该项研究在入组49例患者时被提前关闭，并在年LancetOncol在线发表[4]。年JCO杂志更新了该试验长期随访结果，无进展生存（PFS）获益持续存在，中位值由4.4月提升至14.2月（p=0.）。局部巩固治疗组的总生存获益显著优于未巩固治疗组：41.2月vs17.0月（p=0.）。该项多中心对照研究提示：一线治疗未进展寡转移患者给予病灶所有局部治疗带来显著的长期获益[5]。
在上述研究中寡转移NSCLC患者对所有病灶进行放疗带来生存获益。那寡转移患者所有病灶治疗后（LAT）再用免疫治疗维持是否带来更大生存获益呢？JAMAOncology发表一项II期临床试验：51例转移灶≤4个病灶患者全部进行局部治疗，后用pembrolizumab维持治疗，中位PFS19.1个月，高于在既往不用免疫维持治疗的11.93月[4]和9.7月[6]，中位总生存（OS）更是高达41.6月。寡转移患者局部治疗后疗效确切，但当前研究样本量小且为单臂研究，放疗加免疫治疗维持能否成为寡转移NSCLC标准治疗模式需要随机对照临床试验进一步验证[7]。
寡转移患者进行局部治疗的获益程度有差异，如何筛选获益人群是临床
