面对治愈希望和与之伴行的巨大不确定性，您的治疗方式如何选择？
一直以来，三期肺癌的治疗决策困扰着很多患者和医生。一方面，“治愈”的希望强烈地吸引着处于这一阶段的患者和家属，很多患者和医生愿意采用积极甚至激进的治疗方式来放大“治愈”的希望；另一方面，三期患者中有将近半数已经不具备手术条件，标准的治疗方案就是放疗加化疗，并进行积极检测。
什么是三期肺癌？
三期肺癌根据癌细胞局部扩散的程度和是否具有手术机会，分为三A和三B两个阶段，这个阶段与四期的区别是，癌细胞尚未转移到其他器官。约有三分之一的患者在确诊肺癌时已经到达三期，其中约一半的患者肿瘤已无法切除。目前对于三期肺癌患者的标准治疗方案是化疗加放疗，然后积极监测病情进展。三期肺癌患者预后差，长期生存率低。
现在，免疫疗法的研究进展为三期肺癌患者的治疗提供了新的选择：在3月17日香港举办的“肿瘤免疫新浪潮”会议上，与癌共舞论坛的老朋友，Haalthy肺腾助手创始人蚂蚁采访了来自海峡对岸的肺癌专家李德伟、区兆基医生，看免疫疗法给三期肺癌治疗局面带来了哪些改变~
三期肺癌治疗如何决策
1.请您区分一下可切除和不可切除的III期非小细胞肺癌的区别？
李德伟：整体来说，III期非小细胞肺癌的情况比较复杂，而且能够切除和适合手术也是两个不一样的问题。根据患者肿瘤的大小，淋巴结侵犯的范围，有一小部分患者，我们会考虑手术治疗。而其余的III期患者，更加适合接受放化疗。
2.患者有不一样的治疗目标、意愿和支付能力，加上您刚刚说到的III期其实也能够分很多种，所以在这种情况下，外科医生会如何与其他医生以及患者一起做决定？
李德伟：这个问题其实非常难回答，因为事实上外科医生和肿瘤科医生，他们的“取态”都不一样，也就是说有部分医生很进取(也就是“激进治疗”)，有部分没有那么进取(“保守治疗”)，所以患者需要找和自己(选择倾向)“合得来”的医生。
我自己是属于比较保守的医生，所以即使同一个疾病有同事可能会建议先做手术，但是因为我自己相对保守，除非有合理理由认为手术真的优胜于放化疗，不然在第III期肺癌，我通常都会先建议病人去做放化疗。而和其他肿瘤科的医生，我们沟通下来以后大家都基本同意这个做法。
特别是肺癌尤其需要多位医生专家的讨论，因为即使是II期的肺癌，手术并非是唯一的治疗，大部分的患者还是需要做一个术后化疗。对于早期的肺癌，他们大部分也都需要不止一种的治疗方案，所以手术科医生和肿瘤科医生的合作是很重要的。
3.我们知道有一个新的研究PACIFIC，是有关于免疫治疗PD-L1抑制剂在III期非小细胞肺癌患者中的应用。您认为以后免疫治疗是否能够在术前、中、后得到更广泛的应用？
李德伟：大家都了解到，免疫治疗在肺癌的应用都是这2-3年的事情，所有的信息都在不断的更新。最近报道的PACIFIC研究结果，PD-L1抑制剂用于III期不可手术切除的非小细胞肺癌患者，真的很惊奇这个数据居然那么好。
因为大部分做过的放化疗以后做巩固治疗的研究，效果都不是很好。所以我们现在都没有一个统一的做法，就只能观望（即“空窗”观察），没什么特别的事情能做。而这个研究中，接受了PD-L1抑制剂巩固治疗的患者，对比安慰剂组，有超过11.2个月无疾病进展生存期的获益。
做图：与癌共舞。
我们同行都很清楚，这个数字在肺癌当中真的相当难得，因为它真的很难实现。至于这个免疫治疗在未来其他期数的患者治疗中扮演着什么角色，我们就得留到以后的研究才能告诉我们了。但是整体来说，我很高兴看到，除了15年前我们有了靶向治疗以外，我们现在也有免疫治疗，原本我们认为的“不治之症”的前景，已经变得乐观很多了。
PD-L1抑制剂带来三期肺癌治疗新突破
1.您可以给我们的患者简单介绍一下III期肺癌的治疗手段和策略吗？
区兆基：III期肺癌是一个局部晚期的疾病，也就是肿瘤还没有往远处转移，所以目前的标准治疗方案是化疗加上针对肿瘤的局部放疗。但是一些体力评分差的患者，或是老年人无法耐受放化疗，因此，真正能够接受放化疗的病人大约只有50%。对于那些接受放化疗治疗的患者，疗效都比较好，约70%。
但问题是，随着时间推移，肿瘤还是会进展，并且发生远处转移，这部分病人占约80-90%，而他们的3年的生存率约为30%。所以在III期治疗中有很多研究的空间，其中一个是PACIFIC研究，是一个把病人以2:1的比例随机安排到两组试验组(PD-L1抑制剂对比安慰剂)的试验。从数据显示，PD-L1抑制剂大大延长了患者的无疾病进展时间，延迟了肿瘤的远处转移。所以这是一个非常让人欣喜的研究。
2.您可以多给我们讲讲PACIFIC这个研究吗？
区兆基：这个研究是患者在放化疗之后1-42日内开始PD-L1抑制剂(Durvalumab)的使用。
结果证明，接受了PD-L1抑制剂(Durvalumab)治疗的患者，中位无进展生存时间达到了16.8个月，比安慰剂组的5.6个月延长了11.2个月；同时PD-L1抑制剂治疗也显著延长了患者发生远处转移或是死亡的时间，达到了22.3个月（安慰剂组为14.6个月）。
PD-L1抑制剂并没有引起严重的不良反应，所有免疫相关的3/4度不良反应的发生率，治疗组为3.4%，安慰剂为2.6%。因不良反应导致停药的发生率，治疗组为15.4%,安慰剂组为9.8%。
3.PD-L1抑制剂(Durvalumab)还有其他适应症吗？或者您有没有看见一些有前景的临床试验正在进行中?
区兆基：有多个PD-L1抑制剂单药或者是联合化疗药物的临床研究在进行中，有针对肺癌，也有针对其他肿瘤的。我们希望看到这些研究的结果能够进一步提高疗效，延迟肿瘤进展。
患者提问大咖回答
患者问：晚期肺癌病人中，有脑转移、骨转移，用过化疗、靶向药的病人，是否适合用PD-L1抑制剂，效果如何？
大咖答：在这方面的临床研究并不是很多。如脑转移的病人中，因为有血脑屏障，所以大部分药物不能渗透到脑部发挥作用。但是在临床前的研究中，或者在其他类别的肿瘤中，如黑色素瘤，发现即使有脑转移4期的黑色素瘤病人，对PD-L1抑制剂都会有效。所以对于有脑转移、骨转移或者脊髓转移的病人，免疫治疗也有一定的疗效。
患者问：PD-L1抑制剂会不会对基因突变的病人有效？副作用怎样？
大咖答：通常来说临床经验很少，目前报道的大部分临床研究，都是在没有基因突变的患者中开展的。
不过我们可以分为两种类别的患者来看这个问题，对于4期的患者，有明确的突变基因，还是应该首选有针对性的靶向药物治疗，但是对于3期的病人来说，当做完放化疗后加上PD-L1抑制剂(Durvalumab)的治疗，如PACIFIC研究中，确实有EGFR基因突变病人对PD-L1抑制剂有效，但是因为这类病人数量太少，我们也不能有一个确切的结论说PD-L1抑制剂是否对3期有EGFR基因突变的病人有效。不过还是有一个趋势，这个药确实有效，我们依然需要更多的数据去证明或者否定这个结论。
需要强调的是，PD-L1抑制剂(Durvalumab)对阳性、阴性甚至未知的PD-L1表达的III期肺癌都有好处。
患者问：这款药是否已上市？
大咖答：已经在美国上市了，但是在香港还没有注册。
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