多年医学科普做下来，大众已经对肺癌要早筛查、早发现、早诊断、早治疗不陌生，很多人甚至能说出早期肺癌根治手术后，超过90%可临床治愈，即活过五年。那是不是不能手术的中晚期就特别惨，很快就没命了？
当然不是！杨衿记指出，确实很多患者一听“中晚期”就吓破胆，因为传统对付肺癌有“三板斧”——手术、放疗、化疗，后两者不仅治疗痛苦，比如化疗出了名的“杀敌一千，自损八百”，以往确实仅1-2%晚期病人能活过5年，算是“百里挑一”了。
不过，如今已经有了靶向治疗、免疫治疗这两项，越来越多患者中晚期也活得好、活得长。
与早期肺癌的手术彻底清除癌细胞不同，靶向治疗、免疫治疗不是将肿瘤“赶尽杀绝”，而是通过有效治疗方式，控制住肿瘤，让肿瘤不打击人体或造成重大威胁，也就是常说的“携癌生存”，而这种生存期长，生活质量也不错。
杨衿记指出，靶向治疗、免疫治疗的临床进展，已经让中晚期肺癌患者的五年生存率，逐渐提升至10%、15%，当前提升到30%，“肺癌变成慢性病的梦想正在逐步实现”。
几乎所有分期，免疫治疗都“英雄有用武之地”近几年，肺癌免疫治疗可称得上异常火爆，异军突起。甚至很多患者还没确诊，就开始上网搜寻相关信息，当知道免疫治疗只需要两三周打一次针，不用打针时回家休息就可以，难免长舒一口气。
在杨衿记看来，肺癌免疫治疗确实担得起患者寄予的厚望——不止中晚期，几乎所有肺癌分期，免疫治疗都“英雄有用武之地”。
目前免疫治疗肺癌还处于针对PD1?PD-L1的相对精准阶段，也就是说，只要是驱动基因突变阴性的患者，都可尝试免疫治疗。尤其是PD-L1表达水平超过50%的肺癌患者，只要用过免疫治疗，五年生存率接近30%了，这样的患者获益是很了不起的；如果PD-L1表达水平未达50%以上的，可联合化疗，提升综合治疗的疗效。杨衿记现场分享了两个正在研究中的好消息：一是发现对中晚期比如3A、3B型局部晚期的患者，在经过标准的化放疗后，可用上免疫治疗进行疗效巩固，可延长11个月的生存期。二是另一个研究，对于早期可进行手术根治的患者，可先用免疫治疗，把肿瘤缩得更小，提高根治术的疗效。研究发现，当患者人体状态好时，免疫状态好联合化疗，可能将患者亚临床状态或潜伏的微小病灶剿灭了，手术时发现近一半患者已经没有明显的肿瘤细胞了。“国内外包括省肺研所在内，都在研究将免疫治疗从肺癌晚期往前提至中期、早期”，杨衿记透露，目前初步显示，这一做法的苗头特别好。也正是因此，他坦言免疫治疗是到处有用武之地的英雄。靶向治疗的“黄金突变”很有“江湖地位”说起靶向治疗，很多人第一时间就想起EGFR突变。杨衿记说，在精准基因检测下的靶向治疗，EGFR靶点治疗是受益人群最多的。EGFR突变患者在肺癌总人群中超过30%，这是多年来，针对EGFR突变治疗的一代、二代都有国产药了，三代也有批了二线适应证的国产药。临床发现，使用EGFRTKI序贯治疗，尤其是二代EGFRTKI序贯三代，有可能给患者带来更长的生存获益。不过，很多人想不到，靶向治疗的“黄金突变”其实另有靶点，即占肺癌5%-7%的ALK基因融合。ALK的研究与药物生产比EGFR迟、慢，但正因为有EGFR研究的教训与经验，它走了更精准的路，成果也比EGFR突变更好，患者总生存期方面，足足有一半患者生存期超过5年以上。甚至有某些回顾性研究显示，患者一线接受一代ALKTKI治疗，二线序贯二代药物后，总生存期可达89.6个月，也就是可以活过7年。这也使得ALK被誉为“黄金突变”，在靶向治疗中很有“江湖地位”，除了有精准药物外，更在于它的治疗过程可演绎得非常恰当、淋漓尽致。耐药并不等于坐等恶化如果是发现靶点的肺癌，吃上靶向药治疗，很多人并不能彻底放心，每个患者都忧心忡忡的是：药会一直管用吗？耐药了怎么办？对此，杨衿记直言，目前靶向药的治疗有效期1-3年，最终不可避免会发生耐药，这是目前临床科学无法彻底解决的。不过，耐药并不等于患者从此坐等病情恶化，可分清情况采取下一步治疗方案。如果耐药，可做活检，通过提取肿瘤病灶组织、或外周血、或胸腔积液，或腰穿提取脑脊液，通过基因检测，看看有没有另外的靶向药物可用，或新靶向药联合原靶向药使用；如果确实没有合适的靶点，可回到传统化疗的路上来，加上抗血管生成药物，打击并“饿死”癌细胞；如果此时患者的体能评分属于0-1分，还可尝试化疗联合免疫治疗。那么，万一患者的状态已经做不了活检，或者抽血没有发现新靶点，怎么办？杨衿记指出，此时可根据临床耐药模式来确定下一步治疗方案。比如肿瘤缓慢增大一点但无新增症状或者症状无加重，可考虑继续用靶向药的，并不是一定更改靶向用药；如果肿瘤大部分控制得不错，只是某器官出现微小转移病灶，属于局部进展，可通过微创手段如消融、切除、放疗等进行。“总的来说，耐药出现时，医生需要患者有足够的机会来施展下一步策略”，杨衿记说，耐药后是快速进展、缓慢进展还是局部进展，需要考虑多因素给出综合治疗方案，“患者保持身体状态好，才有机会接受更合适的后续治疗”。目前，广东省医团队已经有了三代耐药后相对匹配方案的研究成果，可望尽快发表，给临床治疗提供更多指引。提醒1:免疫治疗别一味追求单药使用
因为免疫治疗带来的好消息多，患者往往会过于“高看”免疫治疗，甚至盲目希望单药使用就好。“作为临床大夫，我们盼望更多没有驱动基因突变的患者能用上免疫治疗”，杨衿记坦言，无论是手术后免疫治疗充当辅助治疗，还是与化放疗配合进行巩固或诱导免疫治疗，患者都是得益的。但是，免疫治疗别一味追求单药使用。事实上，只有PD-L1表达水平超过50%且不适合化疗者，特别是患者年龄大了，体能不好，才考虑单药免疫治疗；如果PD-L1表达水平为1%-49%，建议还是联合化疗使用，联用的副作用可能比各自单用多一点，但目前药物3度及以上的毒性发生率可控制在1／3甚至1/4以内。PD-L1表达阴性者，经济条件许可的话可以考虑双免疫治疗。杨衿记说，目前最多四个药物一起联合，2个化疗药+免疫药物+抗血管生成药物，当然要求患者的体能很好。提醒2:免疫与靶向不要贸然“1+1”
靶向治疗好，免疫治疗好，于是有患者想当然希望免疫治疗与靶向治疗联用，收获1+1等于2,甚至大于2。其实，有突变的用靶向治疗，无突变的使用免疫治疗，这是一个大前提。但两种治疗能否联用，还真有研究探讨过，结果发现不可行。这是因为靶向治疗可能引起间质性肺病，临床试验中免疫治疗的患者5-10%可出现免疫相关性肺炎，二者联用得益未必看得到，但副反应叠加，风险可能失控。———医学指导/医院肿瘤中心主任、肺一科主任杨衿记教授文/广州日报全媒体记者何雪华编辑/李津文章转自：健康有约，已获授权预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇