NCCNv4版更新内容
①肺腺癌、肺大细胞癌、非特指型非小细胞肺癌后续治疗中，PS0-2：Pembrolizumab从2A类推荐变成1类推荐。②肺鳞癌后续治疗中，PS0-2：Pembrolizumab从2A类推荐变成1类推荐③后续治疗中，PD-L1表达阳性NSCLC，应用Pembrolizumab较多西他赛生存期更长。④ALK阳性治疗：后续治疗中，增加Ceritinib作为脑转移患者治疗的选择（2A类推荐）。⑤ALK阳性治疗：增加Alectinib作为后续治疗的选择（2A类推荐）。⑥ALK阳性治疗：对于不能耐受克唑替尼患者，可以考虑换用Ceritinib或Alectinib。⑦增加Necitumumab+吉西他滨和顺铂作为晚期鳞癌一线治疗选择（3类推荐）。NCCNV4靶向治疗策略1术后辅助靶向治疗指南中未推荐应用，仅限于临床试验2晚期NSCLC一线治疗1EGFR敏感突变(亚洲突变率50%)①EGFR突变在一线化疗前发现，应用吉非替尼（mg/d）、厄洛替尼（mg/d）或阿法替尼（40mg/d，剂量来源于LUX-Lung3），证据级别为I级；②EGFR突变在一线化疗时发现，完成化疗计划或停用化疗换用吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼治疗（2A类证据）。阿法替尼在我国未上市，可暂不考虑。2ALK阳性(发生率2-7%)①ALK重排在一线治疗前发现，应用克唑替尼（mgbidpo，剂量来源于PROFILE）；②ALK重排在一线治疗时发现，终止或完成计划的化疗，开始克唑替尼的治疗，证据级别为I级。克唑替尼已经获得CFDA批准，我国临床中可进行应用。3贝伐单抗的应用的适应症①非鳞癌、最近无咳血史；②PS评分为0-1；③EGFR与ALK阴性；④不推荐单独应用，除非维持治疗。推荐方案为贝伐单抗（15mg/kg，剂量来源于ECOG，BEYOND）联合化疗，贝伐单抗持续应用直到疾病进展。基于年JCO杂志中BEYOND结果，目前我国已批准贝伐单抗用于晚期，转移性或复发性非鳞非小细胞肺癌的一线治疗。3晚期NSCLC二线治疗1EGFR敏感突变①一线应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼治疗进展，无症状的患者，如检测发现TM突变应用Osimertinib（AZD）（80mg，剂量数据来源于NEJM）或继续应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼；②一线应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼治疗进展，发生有症状的脑转移考虑局部治疗和继续应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼。进展为全身转移的患者，当转移灶为孤立病灶时，如存在TM突变应用Osimertinib或考虑局部治疗和继续应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼。对于多发转移病灶患者TM突变应用Osimertinib或考虑含铂双药治疗，阿法替尼联合西妥昔单抗也可作为EGFR-TKI耐药后的一种治疗选择；2ALK阳性①一线应用克唑替尼进展，无症状的患者，可继续应用克唑替尼或换用Ceritinib（mg/d,数据来源于ASCEND-1）（对于影像学诊断为快速进展的换用Ceritinib）；②一线应用克唑替尼治疗进展，有症状的脑转移患者考虑局部治疗和继续应用ALK抑制剂或换用Ceritinib或Alectinib（mgbidpo，数据来源于Lancetoncol年12月）。进展为全身转移的患者，当转移灶为孤立病灶时考虑局部治疗和ALK抑制剂。对于多发转移病灶可考虑Ceritinib或Alectinib或含铂两药或贝伐单抗联合化疗；ALK基因重排与EGFR突变存在相斥现象，也就是当EGFR为阳性时，ALK多为阴性，ALK阳性时，EGFR多为阴性。3ALK阴性和EGFR阴性Necitumumab+吉西他滨和顺铂作为晚期鳞癌一线治疗选择（mgd1,8数据来源于SQUIRE）（3类推荐）。4ALK阴性和EGFR阴性一线化疗进展后如之前未进行免疫治疗优先应用免疫检测点抑制剂Nivolumab（3mg/kg，数据来源于Checkmate和Checkmate）（I类推荐）和Pembrolizumab（10mg/kg，数据来源于KEYNOTE）（I类推荐），应用Pembrolizumb需进行PD-L1检测。5ALK阴性和EGFR阴性一线化疗进展后可应用Ramucirumab（10mg/kg，数据来源于REVEL）＋紫杉醇。4维持治疗维持治疗主要包括继续维持治疗和换药维持治疗，维持治疗的原则为一线治疗4-6周期后疾病未进展。①继续维持治疗：4-6周期含铂两药化疗＋贝伐单抗后贝伐单抗（15mg/kg）维持或4-6周期贝伐单抗+培美曲塞＋顺铂后贝伐单抗+培美曲塞维持；②换药维持治疗：一线含铂两药化疗后，应用厄洛替尼维持。5针对于NSCLC不同驱动基因靶点的新靶向药物BRAFVE突变：Vemurafenib，Dabrafenib，Dabrafenib+TrametinibMET扩增：克唑替尼RET重排：CabozantinibROS1重排：克唑替尼HER2突变：曲妥珠单抗，阿法替尼（2B）以下为原来的非小细胞肺癌治疗指南内容风险因素吸烟、肺部疾病史、癌症病史、肺癌家族史、致癌物暴露史（如砷、铬、镍、柴油、石棉、镉、铍、硅）。分类与预后非小细胞肺癌分为非鳞癌（腺癌、大细胞癌和其它肺癌）和鳞癌。良好预后因素包括：诊断时为早期、PS为0~2分、体重下降不超过5%、女性。预测治疗有效性的标志：ALK融合基因、EGFR突变，还包括HER2BRAFV突变，ROS1和RET基因重排，MET基因扩增。EGFR基因改变对生存无预后作用。预后标志：KRAS基因，突变患者预后差，同时提示对顺铂+长春瑞滨的联合化疗和EGFRTKI治疗无获益。1.EGFR突变亚洲人中高达50%，最常见的是外显子19缺失和外显子21LR突变，对TKIs敏感，如厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼，推荐一线治疗。非鳞癌NSCLC、NOS推荐EGFR突变检测。2.ALK重排2%～7%的NSCLC具有ALK重排，优先推荐小活检标本、不吸烟、混合组织学或非鳞癌改变者进行ALK检查。克唑替尼用作一线/后续治疗ALK重排肺癌，当发生危胁生命的肺炎时要停用。色瑞替尼用于克唑治疗进展后或不耐受者。3.KRAS突变北美人群中高达25%患者具有KRAS突变，吸烟者中KRAS突变更常见。KRAS突变者生存期短于无突变者，对EGFR-TKI治疗无效。治疗1.手术I/II期患者手术是最佳的治愈手段，对部分肺上沟癌、胸壁受累肺癌可能也是恰当的选择。手术切除优于放射治疗，袖状肺叶切除优于肺切除。不适合肺叶切除者，周边结节不足2厘米且不具有癌症高危特征，切除时应保证切缘超过2厘米者可选择亚肺叶切除。右侧肺癌需切除2R、4R、7、8站淋巴结，左侧肺癌需切除4L、5、6、7、8、9站淋巴结。对IIIAN2患者应仔细术前评估手术是否合适，对于符合手术切除标准的患者可采用胸腔镜肺叶切除（VATS）治疗。2.放疗目的是局部控制肿瘤、降低毒副反应，有5个适应证：（1）与化疗联合用于局部进展期NSCLC进行根治性治疗。III期可行，IIIA潜在可切除患者存在争议。（2）对不适合手术的早期NSCLC进行治愈性治疗，对大于4厘米者放疗结束后考虑辅助化疗。（3）术前临床分期I/II期而术后病理分期N2+，要根据切缘状态选择放疗与其它治疗形式联合治疗；或是术前不可切除的T3N0-1肺上沟癌术前联合放化疗后再行手术切除。（4）局部复发或转移的挽救性治疗。（5）不可治愈的NSCLC的姑息性治疗，缓解症状。术前、术后、根治性和姑息性放疗剂量是不同的，通常手术前肺可耐受的放疗剂量高于术后患者，根治性放疗的总剂量为60～70Gy。立体定向放疗，适用于I期和T1-3N0M0不适合手术的患者，也可用于较少的转移灶，对ALK重排和EGFR突变的晚期患者可与靶向治疗联合。对单发脑转移者，可手术后给予全脑放疗/立体定向放射手术或是立体定向放射手术后给予全脑放疗或是单纯给予立体定向放射手术。对多发脑转移灶，全脑放疗是标准治疗，立体定向放射手术对较小转移灶也可考虑使用。3.全身治疗包括化疗和靶向治疗。一线化疗方案推荐不超过4～6个疗程，对治疗有反应或疾病稳定者可转入维持治疗，但维持治疗的获益并不明显。目前常用的靶向药物包括贝伐单抗、厄洛替尼、阿法替尼、克唑替尼、色瑞替尼、纳武单抗和雷莫芦单抗。通常一线治疗二药联合优于单药，贝伐单抗可与化疗联合，非鳞癌可选择顺铂+培美曲塞或贝伐单抗+化疗；鳞癌可选方案包括吉西他滨+顺铂、卡铂+紫杉醇、顺铂+长春瑞滨等，通常含培美曲塞和贝伐单抗方案不推荐用于鳞癌。EGFR敏感突变和ALK重排者，一线治疗可选择靶向治疗，如厄洛替尼、阿法替尼和克唑替尼，大部分患者出现进展时应继续应用靶向药物，并根据病情加入局部治疗或其它全身治疗。克唑替尼除了适用于ALK重排者，还适用于ROS1重排和cMET扩增者；达拉非尼和维罗非尼用于BRAFVE突变者；曲妥珠单抗和阿法替尼用于Her2突变者；Cabozantinib用于RET重排；色瑞替尼用于克唑替尼治疗进展后的后续治疗。维持治疗指进展期NSCLC一线化疗后的全身治疗，适用于治疗有反应或疾病稳定、PS状态好的患者。可选用的药物包括贝伐单抗（非鳞癌NSCLC）、培美曲塞（非鳞癌NSCLC）、贝伐单抗联合培美曲塞（非鳞癌NSCLC）或吉西他滨，细胞毒药物的维持治疗不宜超过4～6个周期。转换维持治疗用药包括培美曲塞（腺癌）、厄洛替尼（鳞癌），多西他赛（鳞癌）。4.治疗选择强烈建议最先确定患者是否适合手术治疗。多发肺癌要注意是多处原发还是转移，符合以下标准者为多个原发肺癌：组织学类型不同；组织学类型相同，但没有淋巴结侵犯，也没有肺外转移。T2N0高危特征：肿瘤分化差，＞4厘米，血管侵犯，楔形切除，脏层胸膜侵犯，不完全的淋巴结切除活检。赞赏
